[별지 제18호서식]

사 진 (3×4cm)		출하자 신고서						처리기간
								즉시
신청인	성 명 (법인명)		※법인의 경우 법인명 기입		생 년 월 일 (법인등록번호)		※법인의 경우 법인등록번호
	주 소		(전화번호: )
	이메일 주소 (e-mail)		(휴 대 폰 : ) (전화번호 : )
	출하예정 도매시장
	취급부류(주품목)
인천광역시 농산물도매시장 조례 시행규칙 제31조에 따라 위와 같이 출하자 신고를 합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 인천광역시삼산농산물도매시장관리사무소장 귀하
신청인 제출서류						담당 공무원 확인사항
1. 재직증명서 1부(법인인 경우) 2. 사진 3매(가로 3㎝×세로 4㎝).(개인인 경우)						1. 주민등록표 등본 또는 사업자등록 증(개인인 경우) 2. 법인등기사항증명서(법인인 경우)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통하여 담당공무원이 주민등록표 등본 또는 사업자등록증 정보를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당서류의 사본을 제출하여야 한다. 신청인 (서명 또는 인)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품)