[별지 제12호서식]

사 진 (3×4cm)		매매참가인 신고서					처리기간
							3일
신청인	성 명 (법인명)	㈜부평농산		생년월일 (법인등록번호)
	주 소	(전화 : )
	상 호
	참가시장명
	사업자 등록번호
	거 래 품 목
인천광역시 농산물도매시장 조례 시행규칙 제29조에 따라 위와 같이 매매참가인으로 신고합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 인천광역시○○농(축)산물도매시장관리사무소장 귀하
신청인 제출서류					담당 공무원 확인사항
1. 재직증명서 1부(법인인 경우) 2. 사진 3매(가로 3㎝×세로 4㎝)(개인인 경우)					주민등록표 등본 또는 사업자등록증(개인인 경우) 법인등기사항증명서(법인인 경우)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통하여 담당공무원이 주민등록표 등본 또는 사업자등록증 정보를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당서류의 사본을 제출하여야 한다. 신청인 (서명 또는 인)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품)